O câncer de trato urinário ou carcinoma urotelial é um tipo frequente de câncer urológico. Esse tipo de câncer se desenvolve na região mais superficial que fica em contato com a urina, a mucosa. Fazendo uma analogia mais simples, se fosse na boca, seria como se ele se desenvolvesse no lábio interno como uma espécie de afta. Ele ocorre 4x mais em homens do que em mulheres. Na população geral, durante a vida, 1 em cada 91 homens terão a doença e nas mulheres, 1 em cada 370 (1). Por mais que seja mais raro nas mulheres, como o principal sintoma é o sangramento urinário e as mulheres sofrem com frequência de infecções urinárias de repetição que também gera sintomas como esse, o atraso diagnóstico por atribuir esse sintoma à uma origem equivocada acaba piorando o desfecho desses casos em geral (1). Cerca de 90% dos diagnósticos são em pessoas acima de 55 anos (1, 2).

Diferente de outros tipos de cânceres, esse diagnóstico tem sintomas e sinais relacionados com grande frequência. Os principais sintomas e sinais são (5, 6, 7, 8):

Como se trata de um tipo de câncer que se desenvolve na região que está em contato com a urina, ele pode se desenvolver em qualquer local do trato urinário: bexiga, rim, uretra e ureter – que é o canal urinário que liga o rim à bexiga. Por mais que seja possível desenvolvê-lo em qualquer um desses locais, ele é mais comum na bexiga, que corresponde a 90% dos casos, por isso esse tipo de câncer no jargão popular tornou-se sinônimo de câncer de bexiga.

Uma vez que houve suspeita, que significa principalmente qualquer evidência de sangramento urinário, utilizo diversos exames para investigação. A escolha desses métodos é individual e envolve diversos fatores que vão desde outros sintomas relatados, risco do paciente em específico e achados de exames de imagens. Esses exames são:

• Urotomografia ou tomografia computadorizada com contraste em via excretora
• Uroressonância ou Ressonância magnética de via excretora com contraste
• Ureteroscopia flexível à laser com biópsia se necessário
• Cistoscopia com biópsia se necessário
• Citologia oncótica na urina

O diagnóstico definitivo desse tipo de câncer é dado pela biópsia, por isso parte da investigação envolve o uso de exames minimamente invasivos como a endoscopia de via urinária, que eu mesmo performo.

Existem outros exames que me auxiliam a entender a doença, uma vez confirmada:

• Tomografia computadorizada com contraste de abdome e tórax
• Ressonância magnética de abdome
• Exames de urina e sangue

É senso comum que é muito melhor diagnosticar e tratar precocemente um câncer do que esperar sua história de progressão natural. Para esse tipo de câncer essa realidade é mais gritante ainda: para bexiga em tumores mais simples e iniciais, alcançamos sobrevida em 5 anos flertando com 100%; para doença disseminada em 5 anos esse número é 5% (9, 10). Recebo com alguma frequência pacientes encaminhados por outros médicos em profundo desespero e medo do diagnóstico mas é importante não colocar a carroça na frente dos bois: por mais que o sangramento seja o sintoma mais frequente, a minoria das pessoas que têm sangramento urinário possuem câncer de bexiga e quando possuem, no geral, é passível de tratamento minimamente invasivo com alta taxa de cura. O problema de casos mais graves está muito relacionado à demora na procura por ajuda, por isso é importante ter um urologista de confiança para manejar com agilidade e precisão o que precisa ser feito.

Uma vez diagnosticado com a biópsia e realizado diversos outros exames, utilizo uma constelação de dados para propor um tratamento que seja individualizado e baseado em ciência feita em grandes centros do mundo, e não protocolos marqueteáveis. Vale ressaltar que embora estejamos falando coletivamente do tema “câncer urotelial”, vou afunilar minha discussão para que você encontre o que faz mais sentido ao seu contexto. Para facilitar o entendimento, irei dividir esses tumores no intuito de que esse texto seja auto explicativo até para quem naturalmente entende pouco do assunto.

Diante do resultado da biópsia, é muito importante um aspecto que é divisor de águas no tratamento nesse cenário: se há ou não invasão da camada do músculo da bexiga. Essa informação é obtida definitivamente só com uma biópsia realizada através de um procedimento endoscópico e por isso a endoscopia é o primeiro passo em qualquer suspeita desse tipo de câncer. Como o tumor urotelial de bexiga se origina como uma espécie de afta na camada interna que está em contato com a urina, de acordo com seu grau de agressividade e progressão, ele vai invadindo subsequentemente camadas de dentro para fora na bexiga e isso muda o tipo de tratamento que é proposto. Vale comentar como é importante o papel de um médico patologista de confiança que seja super-especialista na área: um resultado impreciso da biópsia norteia uma série de tratamentos não individualizados e isso sem dúvida compromete o resultado final. Não à toa eu encaminho meus casos à uma uro-patologista que é reconhecida internacionalmente no tema, afinal não há margem para deslizes quando o assunto é câncer. Até quando recebo casos encaminhados de pessoas que fizeram outros tratamentos em lugares distantes, solicito a depender do contexto uma revisão dos laudos anteriores para me balizar com mais precisão. Tenho uma pulga atrás da orelha com cada detalhe e como entendo dos processos sei onde o problema pode morar.

As lesões que não invadem o músculo são definitivamente o melhor cenário possível para quem tem o diagnóstico de câncer de bexiga. Para esses pacientes performo um procedimento chamado Ressecção endoscópica de bexiga que utiliza dos caminhos naturais do corpo, sem cortes, para retirar a região de suspeita da lesão. É importante comentar que, em diversas ocasiões, quando encontro exames de imagem antes da cirurgia que já me tangenciam acerca do que esperar dentro da cirurgia, na própria cistoscopia — que é o exame diagnóstico que visualiza, através da endoscopia, as camadas internas da bexiga — posso também realizar a ressecção endoscópica completa da lesão. Aplico isso principalmente quando os exames pré-operatórios de imagem e o interior visualizado da bexiga tem características suspeitas para câncer assim evito duas ocasiões de anestesia para um tratamento e possibilitou resolução em tempo único.

Ressecção endoscópica do câncer de bexiga

• O que significa: Retirada especificamente da região da lesão suspeita, popularmente chama-se de “raspagem”.
• Como é feito: Anestesia geral ou raquianestesia, cirurgia sem cortes.
• Tempo de internação: Em geral 24h após a cirurgia

A Ressecção endoscópica do câncer de bexiga pode ser realizada utilizando duas fontes de energia para retirar o câncer: elétrica ou laser. Em termos de resultado de cura, ambos procedimentos são seguros e possuem alta qualidade de tratamento oncológico, sendo equiparáveis (11). A depender do caso, no entanto, considero o laser uma alternativa mais razoável porque reduz a chance de termos alguns inconvenientes (12, 13, 14).

É preciso comentar que, pensando a nível de consequências na vida cotidiana, esse tipo de tratamento endoscópico é revolucionário. Para diversos tipos de cânceres vemos tratamentos que envolvem a retirada do órgão e aqui é possível manter, com qualidade e efetividade de tratamento, a bexiga no seu funcionamento normal e retirar somente a lesão. A endoscopia tem capacidade de detecção superior inclusive à exames de imagem avançados (1, 6) já que observa diretamente o local onde esse tipo de câncer se origina. Em casos que verifico resultado de biópsia com características que conferem risco maior a recorrer, faço conforme orientações internacionais uma nova avaliação endoscópica em cerca de 1 mês para se certificar que ficou tratado perfeitamente (14).

Esse tipo de tumor pode, por ficar em uma cavidade cheia de líquido, ter células tumorais que se desprenderam da lesão originária no seu crescimento e ficam suspensas na urina, e essa característica confere risco de recorrência em outros locais dentro da bexiga, mesmo após tratamento adequado. Esse perfil justifica inclusive que, em casos mais graves ao diagnóstico, alguns pacientes manifestam múltiplas lesões na bexiga, decorrente desse tipo de disseminação que existe. Por isso, existem dois cuidados que precisam ser realizados: o primeiro cuidado é ter após o tratamento endoscópico um planejamento de repetir endoscopias e exames de imagem e o segundo cuidado, para quem recebo de resultado da análise da peça retirada na cirurgia um tipo de câncer de características de risco maior de recorrer, realizar a imunoterapia na bexiga com BCG.

A imunoterapia com BCG é importante para casos de risco mais elevado porque direciona um ator coadjuvante na luta contra o câncer: o sistema imunológico. Existem diversos estudos que provam sua eficácia para alguns subtipos específicos de tumores de bexiga em reduzir o risco de recorrência (14, 15). Essa imunoterapia é feita se instilando, através de uma sonda, a vacina do BCG periodicamente na bexiga. Como ativa o sistema imunológico, existem sintomas irritativos da bexiga associados, mas de maneira geral a terapia é tolerada pela maioria dos pacientes já que o índice de intolerância é da ordem de 1 para 9 pessoas (16).

Para lesões que tem invasão de músculo da bexiga, existem três tratamentos possíveis, de maneira geral:

Cirurgia robótica: Retirada do fragmento específico que invade o músculo da bexiga

• O que significa: Retirada especificamente da região detectada que infiltra a camada muscular da bexiga, através de cirurgia robótica.
• Como é feito: Anestesia geral com ou sem raquianestesia, 5 cortes pequenos ao redor de 1 cm no abdome, uso de sonda para garantir cicatrização adequada da bexiga após retirada do fragmento por 7 a 14 dias a depender do contexto.
• Tempo de internação: 24h a 48h após a cirurgia na maioria dos casos.
• Quem é candidato: Casos selecionados de pacientes com invasão do músculo da bexiga.
• Pontos positivos: Preserva a bexiga, baixa morbidade de tratamento.
• Ponto negativo: Não são todos pacientes que podem realizar esse tipo de tratamento obtendo um resultado equivalente ao tratamento clássico de retirada da bexiga.

Embora extremamente atual e moderna, essa é uma maneira sólida com taxas de cura comparáveis à retirada completa da bexiga quando selecionado adequadamente o perfil certo de pacientes (1, 16). Esse tipo de técnica surgiu no intuito de diminuir os inconvenientes do tratamento clássico para lesões que invadem o músculo — a retirada completa da bexiga. Como a bexiga tem função de armazenamento de urina, retirá-la impacta substancialmente na qualidade de vida dos pacientes que têm esse tipo de doença. Por mais que esse tipo de técnica não seja factível na maioria dos pacientes, quando possível, é um tratamento eficaz, seguro e que traz bons resultados. Esse tipo de técnica deve ser performada após uma quimioterapia direcionada e incluir durante a cirurgia também a retirada de linfonodos pélvicos (ínguas que drenam líquidos da bexiga) (17).

• O que significa: “Raspagem” periódica da região que o tumor invade o músculo em associação com quimioterapia e radioterapia.
• Como é feito: Anestesia geral ou raquianestesia, sem cortes, necessidade de sonda por breve período, em geral somente na internação mas existem exceções.
• Tempo de internação: 24h a 48h após a cirurgia.
• Quem é candidato: Pacientes que desejam permanecer com a bexiga e têm câncer músculo-invasivo ou pacientes que não tem pré-requisitos para realizar uma cirurgia de maior porte de retirada de toda a bexiga.
• Ponto positivo: Tratamento que preserva a bexiga, taxa de cura semelhante ao tratamento clássico em alguns casos.
• Ponto negativo: Radioterapia inclui alguns sintomas, necessita de revisões endoscópicas periódicas.

Esse tipo de estratégia produz taxas de cura que podem ser equivalentes ao tratamento clássico de retirada completa da bexiga mas dependem de alguns fatores individuais (18). Alguns pacientes, em casos mais graves e que a princípio não se enquadram no melhor contexto para essa técnica, também manifestam interesse em realizar esse tipo de estratégia porém é preciso ressaltar que nem sempre essa é a melhor escolha sob ponto de vista de taxa de cura porque depende de características que envolvem número de lesões observadas na bexiga, dados de exames de imagem e resultado da biópsia na ressecção endoscópica que levou ao diagnóstico. Ponderado esse fator, pode ser utilizado também para casos de perfil mais agressivo, desde que se tenha ciência dos pontos positivos e negativos da estratégia aplicadas ao contexto individual.

Como é uma estratégia que inclui três tratamentos concomitantes, é preciso uma orquestra afinada entre diversos especialistas como radioterapeuta, oncologista e também patologista.

Uma vez que significa diversas vias de agressão ao tumor (radiação, ressecção cirúrgica, quimioterapia), por mais que preserve a bexiga, existem sintomas associados mas eles são bem tolerados de maneira geral (19).

Em alguns contextos, portadores de câncer de bexiga com invasão de bexiga apresentam, por diversas razões, motivos que tornam a cirurgia de retirada completa da bexiga de maior risco associado, o que pode torná-la inviável por se tratar de um procedimento de maior porte. Nesses cenários a terapia combinada pode ser o tratamento ideal, mesmo em casos mais graves que a princípio não seria a técnica de escolha. Por isso é fundamental individualizar e, antes de olhar para o câncer de bexiga em si, entender a saúde geral de quem o porta. No meu consultório tenho exemplos de pacientes que optamos por essa estratégia pelas mais variadas razões e vejo que, uma vez entendido os cuidados necessários e detalhes aplicados a cada um, o resultado e a satisfação são adequados.

• O que significa: Retirada de toda a bexiga + próstata, através de cirurgia robótica associada à construção de nova forma de drenar urina dos rins (variável de acordo com cada paciente).
• Como é feito: Anestesia geral com raquianestesia, 5 cortes pequenos ao redor de 1 cm no abdome. Pode ser necessário mais acessos a depender do tipo de reconstrução para drenar os rins que foi optada.
• Tempo de internação: Variável de acordo com cada tipo de reconstrução.
• Quem é candidato: Portadores de perfis mais agressivos com boa saúde geral.
• Pontos positivos: Para os piores tipos de tumores, é o tratamento referência.
• Ponto negativo: Necessita de boa saúde geral e bom preparo antes da cirurgia, a cirurgia é de grande porte, envolve mudança substancial de vida na forma como cada paciente urina.

Esse é o tipo de tratamento mais clássico que existe para tratar o câncer de bexiga com invasão de músculo. O procedimento inclui, além da retirada da bexiga, a construção de uma forma nova de urinar. Existem, grosseiramente, três formas de fazer isso: drenar os canais que saem dos rins direto na pele ou construir um novo canal utilizando parte do intestino drenando também na pele ou construir uma nova bexiga com partes maiores de intestino drenando na própria uretra. A reconstrução é determinada por uma avaliação minuciosa da saúde global e características do corpo de cada paciente. Como as pessoas que necessitam desse tipo de tratamento em geral portam um tipo de doença que gera repercussões sobre a saúde geral — desnutrição, por exemplo — é infrequente encontrar boa saúde suficiente para realizar o tipo de reconstrução mais complexa que a confecção de uma nova bexiga embora seja possível em alguns casos. É preciso comentar que a escolha do tipo de reconstrução no fim será escolha minha ao avaliar todas as nuances que envolvem cada técnica aplicadas à nível individual já que existem detalhes que são complexos no processo decisório e necessitam de experiência no assunto para selecionar adequadamente.

Aqui é importante ter ciência de que trata-se, independente do tipo de reconstrução, de uma cirurgia de grande porte e para isso preparo antes da cirurgia é fundamental. Isso inclui uma equipe de diversos especialistas que vão desde um cardiologista até um nutrologista afim de otimizar as condições antes da execução do procedimento. Existem diversos tratamentos que são realizados antes de chegarmos ao procedimento: de estabelecer uma nutrição adequada até programar quimioterapia antes do procedimento, cada detalhe importa.

Alguns pacientes não atingem pré-requisitos para realizar o procedimento com segurança ou eventualmente não gostariam de lidar com os inconvenientes associados que essa modalidade oferece, para eles podemos realizar os outros métodos que citei acima.

Esse tipo de câncer se manifesta de uma maneira diferente quando ocorre nos canais que drenam urina dos rins para a bexiga (ureter) ou no rim. Por mais que, tecnicamente, apareça a partir de uma lesão na mucosa (camada interna que está em contato da urina) como se fosse uma espécie de afta, o fato dele ocorrer fora da bexiga geram outros problemas e implicam em outros tratamentos. Aqui é notável a presença de algumas palavras e achados em exames de imagem (1):

• Espessamento ureteral
• Dilatação ureterocalicinal ou hidronefrose
• Lesão ou massa na via coletora

Existem outros diagnósticos que podem gerar alguns achados como esse porém quando outros dados também apontarem para esse perfil de tumor, ele deve ser a primeira suspeita. É importante distinguir esse tipo de tumor do câncer de rim clássico que surge a partir de um cisto ou nódulo, embora ambos sejam doenças que estão presentes no mesmo órgão, eles têm consequências e tratamentos diferentes.

Na eventualidade de suspeita desse diagnóstico, existem alguns exames que posso solicitar para entender melhor (20):

• Urotomografia
• Cintilografias
• Urorressonância

Entendido todo contexto por exames não invasivos, caso se mantenha alta a suspeita desse tipo de câncer, é prudente realizar um procedimento endoscópico para biópsia da região em que existe lesão. Retirar um fragmento ou quando possível sua totalidade é importante para ter um laudo definitivo sobre o que se trata. Para isso, encaminho esses fragmentos de tecido à uma médica patologista de confiança que olha cuidadosamente e examina afim de dar diagnóstico definitivo.

Após o resultado definitivo da biópsia endoscópica somado aos dados observados no procedimento e nos exames de imagem, se não houver evidência de doença disseminada — ou seja: estamos lidando com uma doença apenas local —, divido dois grupos de pacientes baseado em risco:

Nesse grupo se enquadram biópsias com lesões de baixa agressividade associado à tumores pequenos e solitários nos exames. Uma observação importante é que existem subclassificações mas para que você entenda preciso simplificar um pouco.

A benesse de ter esse tipo de doença é que torna-se possível um tratamento preservador de rim, sendo necessário apenas procedimentos endoscópicos periódicos para examinar novamente a região de onde foi tirada e cauterizada a lesão.

Tratamento: Cirurgia endoscópica a laser para excisão e cauterização do câncer

• Como funciona: Utilizando dos trajetos naturais do corpo, introduz-se um aparelho pela uretra que alcança a lesão. Ela é retirada e é realizada cauterização.
• Tempo de internação: 24h pós procedimento.
• Recuperação das atividades cotidianas: Em geral 3 dias.
• Observação: Em alguns casos, pode ser necessário utilizar cateter duplo J.
• Alternativas que podem ser utilizadas em conjunto: Imunoterapia (BCG, mitomicina) realizada direto na lesão.

O tratamento endoscópico é excelente e produz bons resultados. Esse tipo de câncer, mesmo em resultados de biópsias a princípio mais tranquilizadoras, tem risco de retornar após algum tempo de tratamento porque suas células se desprendem do tumor e ficam em suspensão na urina e assim podem se manifestar tardiamente enquanto outras lesões no trato urinário. Nesse sentido, tomo a precaução de realizar revisões endoscópicas de tempo em tempo para se certificar que foi plenamente resolvido e existe todo um plano de cuidado que é feito para alcançar a cura.

Nesse grupo se enquadram biópsias com lesões de maior agressividade associado à tumores de tamanho acima de 1,5 cm e/ou mais de uma lesão verificada na endoscopia. Aqui, o tratamento curativo é a cirurgia minimamente invasiva de retirada do rim, ureter (canal) e um pequeno fragmento de bexiga associado à retirada de linfonodos ou ínguas.

Existe um detalhe importante: como trata-se de uma lesão de agressividade maior observada na biópsia, é prudente a realização de um tratamento de quimioterapia antes do procedimento, conforme diretrizes recentes (21, 22). Ter um oncologista de confiança em conjunto é fundamental dado que trata-se de uma doença de uma complexidade maior.

A depender do caso, mesmo no alto risco, se há alguma ressalva grande em realizar a cirurgia robótica de retirada dessas estruturas — como por exemplo em pacientes portadores de câncer em seu único rim ou até mesmo na presença concomitante de outras doenças graves que inviabilizam um procedimento de maior porte —, pode ser utilizado o tratamento endoscópico de maneira individualizada (1).

Tratamento: Cirurgia robótica para retirada de rim, ureter (canal) e fragmento de bexiga associado à retirada de linfonodos ou ínguas

• Como funciona: Anestesia geral com raquianestesia, 5 cortes pequenos ao redor de 1 cm no abdome.
• Tempo de internação: Cerca de 48h pós procedimento.
• Recuperação das atividades cotidianas: Em geral 7 dias.
• Alternativa para alguns contextos especiais: Cirurgia endoscópica preservadora de rim.
• Tratamento complementar: A depender do laudo da peça retirada na cirurgia, pode ser utilizado quimioterápicos posteriormente à cirurgia em tumores mais graves.