Na modernidade, temos observado cada vez mais diagnósticos de câncer de rim por diversas razões (1) e esse diagnóstico é presente 1,5 a 2x mais em homens do que em mulheres (2). Vejo essa proporção no meu consultório e por mais que, em termos de frequência, esse tipo de câncer não esteja disputando o pódio com próstata, mama e pulmão, ele não é desprezível: estima-se que durante a vida 1 em cada 43 homens terão o diagnóstico uma vez; já para mulheres esse número é de 1 em cada 77 (1). A idade típica são de pessoas acima de 60 anos, mas já encontrei diversas exceções na minha vida como urologista.

Com o avanço da prevenção em saúde e exames de checkup, tornou-se cada vez mais comum diagnosticar esse problema. O contexto de diagnóstico que recebo com mais frequência é de pacientes que realizaram por outro motivo um ultrassom, tomografia ou ressonância de abdome. Dois terços de todos pacientes que têm esse diagnóstico nunca manifestaram qualquer tipo de sintoma (1). Como hoje fazemos mais exames, também encontramos doenças silenciosas como esta.

É preciso ter muita calma para lidar com isso. Se receber o diagnóstico é uma péssima notícia para qualquer um, descobrir dessa maneira “sem querer” é também uma boa notícia já que, em geral, nesses casos, isso denota uma doença na sua forma mais inicial e passível de cura na maioria dos casos (3).

Estamos definitivamente em um momento de avanço da medicina e de técnicas de tratamento. Com diagnóstico mais cedo e tratamento adequado, o jogo contra esse tipo de câncer mudou: em 1970 a sobrevida em 5 anos para casos diagnosticados de câncer de rim era de 20%, hoje esse número é de 78%. Se antes estávamos em uma luta contra a probabilidade no tratamento dessa doença, hoje temos certo otimismo a nosso favor, por mais que esse paradigma seja uma luta incessante por melhorias de performance por parte de urologistas e oncologistas.

Esse tipo de lesão se apresenta de duas maneiras: ou como nódulos ou como cistos complexos de rim (diferente do cisto simples de rim que é muito frequente na população) e a condução parte desse primeiro achado no exame de imagem.

Utilizamos como exames de imagem frequentemente:

• Tomografia com contraste
• Ressonância magnética com contraste

Diferente de outros tipos de lesões que encontramos no corpo, aqui a regra é não biopsiar e isso acontece por alguns motivos: a depender das características que observamos na tomografia ou ressonância, e aqui é importante que o urologista tenha a expertise para olhar ele mesmo a imagem do exame independente do laudo, a chance de lesões sólidas ou nodulares de rim ser câncer flerta entre 80 e 90% para a maioria dos casos (4, 5); já para cistos renais complexos o contexto mais otimista é de 55%. Além de, nesse tabuleiro, o jogo entre a lesão ser Benigna X Maligna pender para o câncer, a biópsia pode não ter a acurácia absoluta que desejamos (6) e se equivocar quanto ao diagnóstico nesse cenário é grave e pode levar a acompanharmos uma doença que deve ter intervenção. Sendo assim, está mais do que justificado a regra: quando eu olho um exame e detecto as alterações típicas pertinentes, está indicado tratamento cirúrgico sem necessidade de termos biópsia. Aqui estamos tratando sob ponto de vista coletivo esse assunto “câncer de rim”, mas vale lembrar que tudo isso é feito de maneira individualizada. Já tive sim casos duvidosos que performei biópsia antes de tomar uma decisão, por mais que seja uma exceção no meu consultório e também no mundo.

Toda vez que nos debruçamos aprofundadamente sobre determinado assunto na medicina e também na vida existem nuances que tornam as temáticas muito mais complexas do que uma visão breve e simplista sobre o assunto. Nesse problema que estamos conversando não é diferente: um nódulo de rim não é necessariamente maligno, mas deve ser tratado como um até que se prove o contrário.

Naturalmente existem detalhes sobre a subclassificação do tipo de lesão e resultados de exames de imagem que nos norteiam em relação à indicação do melhor tipo de tratamento. Como é impossível que através de um texto eu te explique cada um desses detalhes que demoraram décadas de convívio para que eu estivesse apto a entender verdadeiramente e resolver, vou discorrer sobre os tipos de tratamentos que podemos fazer, até porque mais do que uma enchente de informações que têm premissas e pré-requisitos elevados para o entendimento, a verdadeira intelectualidade reside na capacidade que temos de sintetizar assuntos complexos de maneira simples. Acredito na educação continuada dos pacientes que fizeram tratamento e acompanham comigo e esse relacionamento permite com que debatamos, ao longo do tempo, assuntos cada vez mais complexos em relação às doenças que possuem, mas como talvez esse seja seu primeiro contato, é preciso ir direto ao ponto.

Faço para doença não disseminada em:

• Lesões até 7 cm (8)
• Casos selecionados de lesões acima de 7 cm (9)

Esse é o tipo de cirurgia mais frequente no meu consultório para tratamento de câncer de rim já que a maioria dos casos se enquadram aqui. Para os casos que são indicados para esse tipo de cirurgia, ela oferece uma forma segura de retirar apenas o nódulo, preservando o restante do rim saudável que não tem lesão. Embora seja do jargão popular que é possível viver sem um dos rins, é claro que existem inconvenientes de se viver com um rim só e dentro do possível temos de ter máximo respeito pelo corpo na forma como a natureza e Deus o fizeram.

A localização dessas lesões, mesmo quando pequenas, é um fator importantíssimo que analiso nos exames pré-operatórios. A metáfora aqui é fácil para você entender: imagine que em uma maçã existe uma parte apodrecida que você precisa retirar sem machucar a parte sadia desse fruto. Se essa parte está no centro ela é mais difícil de retirar do que se ela está na casca. Para casos mais complexos, portanto, além da tomografia ou ressonância antes da cirurgia, performo ultrassom encostando o aparelho diretamente no rim durante a cirurgia a fim de atingir a precisão máxima e diminuir ao mínimo possível os inconvenientes desse processo. Esse é um exemplo mas existem outros dispositivos e técnicas que adquiri conhecimento em experiências na Europa para maximizar os resultados.

Nos casos de lesões mais brandas na tomografia é possível, através da cirurgia, obter uma taxa de sobrevida relacionada ao câncer em 5 anos acima de 90% (10). Esse número só não chega a 100% principalmente por alguns tumores possuírem perfil mais agressivo e mesmo se manifestando inicialmente como nódulo sem alterações grandes nos exames pré-operatórios já desde o princípio estão disseminados à nível microscópico e acabam tardiamente se desenvolvendo. Tenho uma patologista de confiança e ultra especialista nesse tema que encaminho para análise os nódulos retirados em minhas cirurgias para me resguardar de surpresas como essa de lesões diminutas que se evidenciam enquanto pequenos grandes problemas mesmo que sejam definitivamente exceção. Além disso, isso reforça a importância de realizarmos o acompanhamento após a cirurgia de maneira adequada com exames de imagem seriados já que existe tratamento inclusive para contextos desfavoráveis como esse.

Em alguns casos de lesões grandes, superiores a 7 cm, a depender das características que encontro no exame de imagem é possível realizar também a retirada do nódulo e não a retirada completa do rim como algum tempo atrás fazia-se de rotina. Esse tipo de conduta não é ideia específica minha, mas um movimento da urologia mais avançada de centros internacionais uma vez que o tema já foi bem estudado e tem taxas de cura similares quando é individualizado e analisado adequadamente (9).

Quando o tema é câncer, toda cautela é pouco e precisamos do máximo de performance possível. Por mais que realizar videolaparoscopia seja factível e dentro do que é aceito por sociedades internacionais, é preciso saber que a cirurgia robótica tem precisão e instrumentos melhores e isso resulta em resultados mais adequados com menores inconvenientes associados (11, 12, 13).

Faço para doença não disseminada em:

• Lesões até 7 cm (8)
• Casos selecionados de lesões acima de 7 cm (9)

Esse é o tipo de cirurgia mais frequente no meu consultório para tratamento de câncer de rim já que a maioria dos casos se enquadram aqui. Para os casos que são indicados para esse tipo de cirurgia, ela oferece uma forma segura de retirar apenas o nódulo, preservando o restante do rim saudável que não tem lesão. Embora seja do jargão popular que é possível viver sem um dos rins, é claro que existem inconvenientes de se viver com um rim só e dentro do possível temos de ter máximo respeito pelo corpo na forma como a natureza e Deus o fizeram.

A localização dessas lesões, mesmo quando pequenas, é um fator importantíssimo que analiso nos exames pré-operatórios. A metáfora aqui é fácil para você entender: imagine que em uma maçã existe uma parte apodrecida que você precisa retirar sem machucar a parte sadia desse fruto. Se essa parte está no centro ela é mais difícil de retirar do que se ela está na casca. Para casos mais complexos, portanto, além da tomografia ou ressonância antes da cirurgia, performo ultrassom encostando o aparelho diretamente no rim durante a cirurgia a fim de atingir a precisão máxima e diminuir ao mínimo possível os inconvenientes desse processo. Esse é um exemplo mas existem outros dispositivos e técnicas que adquiri conhecimento em experiências na Europa para maximizar os resultados.

Nos casos de lesões mais brandas na tomografia é possível, através da cirurgia, obter uma taxa de sobrevida relacionada ao câncer em 5 anos acima de 90% (10). Esse número só não chega a 100% principalmente por alguns tumores possuírem perfil mais agressivo e mesmo se manifestando inicialmente como nódulo sem alterações grandes nos exames pré-operatórios já desde o princípio estão disseminados à nível microscópico e acabam tardiamente se desenvolvendo. Tenho uma patologista de confiança e ultra especialista nesse tema que encaminho para análise os nódulos retirados em minhas cirurgias para me resguardar de surpresas como essa de lesões diminutas que se evidenciam enquanto pequenos grandes problemas mesmo que sejam definitivamente exceção. Além disso, isso reforça a importância de realizarmos o acompanhamento após a cirurgia de maneira adequada com exames de imagem seriados já que existe tratamento inclusive para contextos desfavoráveis como esse.

Em alguns casos de lesões grandes, superiores a 7 cm, a depender das características que encontro no exame de imagem é possível realizar também a retirada do nódulo e não a retirada completa do rim como algum tempo atrás fazia-se de rotina. Esse tipo de conduta não é ideia específica minha, mas um movimento da urologia mais avançada de centros internacionais uma vez que o tema já foi bem estudado e tem taxas de cura similares quando é individualizado e analisado adequadamente (9).

Quando o tema é câncer, toda cautela é pouco e precisamos do máximo de performance possível. Por mais que realizar videolaparoscopia seja factível e dentro do que é aceito por sociedades internacionais, é preciso saber que a cirurgia robótica tem precisão e instrumentos melhores e isso resulta em resultados mais adequados com menores inconvenientes associados (11, 12, 13).

Faço para (8):

• Lesões complexas restritas ao rim acima de 7 cm
• Lesões que se estendem para vasos sanguíneos
• Controle no local de doença disseminada (14)

Esse tipo de cirurgia, embora menos comum, é uma resolução mais adequada em pacientes com doença mais grave. Avalio com muito cuidado os exames de imagem antes de propor esse tipo de tratamento como citei acima, já que não necessariamente um tumor grande significa que seja preciso retirar todo o rim. Mas, quando o tumor é extenso demais para regiões nobres ou atinge setores essenciais do funcionamento do rim, é na prática como se tudo infelizmente já estivesse contaminado pelo tumor. Sendo assim, não vale a pena tentar salvar locais diminutos que podem ter algum funcionamento. Na metáfora da maçã que fiz no texto da retirada do nódulo, é como se você tentasse comer uma maçã que está em sua predominância apodrecida: simplesmente não vale a pena o risco.

Essa doença no seu formato grave, além de estar presente em órgãos à distância, também continua seu crescimento a nível local no rim podendo se infiltrar em órgãos próximos – por exemplo o fígado, baço e grandes vasos sanguíneos. Vale a pena, assim, retirá-la para ajudar no controle da doença e diminuir consequências relacionadas. É preciso comentar que além de um urologista, um oncologista também figura enquanto ator principal no tratamento já que conduzir adequadamente envolve o uso de algumas medicações específicas para performance máxima – desde quimioterápicos até imunobiológicos.

Na cirurgia, quando há invasão de órgãos ao redor, chamo um time de super-especialistas de cada área para entregar o melhor resultado possível. O exemplo mais frequente são invasões de fígado e a presença de um cirurgião específico de fígado é imprescindível. Não há espaço para aventuras nessa temática: quando cada um está atuando na sua área de conforto, o resultado é muito melhor.

O que é: É uma técnica de punção de um nódulo que efetua disparos de radiofrequência a fim de tratar o tumor, sob anestesia geral (8).

Quem é o candidato ideal: Como tem resultados de cura em um único procedimento inferior às técnicas cirúrgicas, é reservado para pacientes sem condições para a cirurgia, seja por doenças associadas ou por idade avançada, por exemplo.

Ponto positivo:

• Permite tratamento de pacientes frágeis

Pontos negativos:

• Em um procedimento único, tem taxa de cura inferior à cirurgia
• Não gera laudo definitivo da lesão já que não é retirado a totalidade do tumor, somente fragmentos
• Tem tamanho de tratamento limitado: embora seja possível realizar o tratamento em lesões maiores (com ressalvas sobre sua efetividade), é mais adequado para lesões abaixo de 3 cm
• É recomendado biópsia. Pode ser antes ou durante execução desse procedimento mas na prática quando estou diante desse perfil de pacientes mais frágeis e com maiores riscos, prefiro realizar antes para se assegurar da necessidade do tratamento; por isso, no contexto mais otimista — quando não há necessidade de retratar — estamos falando de duas anestesias para um tratamento

Existe por fim uma última modalidade possível que é o acompanhamento sem a execução de procedimentos. Essa é uma modalidade de exceção já que como o tumor de rim pode ter consequências graves no não tratamento, ela fica reservada para contextos no qual, por inúmeros fatores, uma junta médica não espera que o paciente suporte o risco de qualquer procedimento (8).

Para quem é feito, em linhas gerais:

• Pessoas com expectativa de vida < 1 ano ou risco elevado de qualquer tratamento intervencionista
• Nódulos abaixo de 3 cm
• Cistos abaixo de 4 cm
• Riscos elevados da pessoa ao tratamento intervencionista

Aqui o que impera são dois fatores em uma mesma pessoa: baixa expectativa de vida ou doenças pré-existentes muito graves associadas ao achado de lesões que parecem mais brandas na biópsia, por mais que sejam malignas.

Por fim, você deve ter percebido o quanto o assunto é complexo, mas não acredite que você ou alguém da sua família deva passar por isso sozinho. Essa é uma doença que tem cura e parte essencial dessa jornada envolve o trabalho de alguém com autoridade e segurança para dividir a estrada. Se você precisar, estou à disposição para te ajudar e conversarmos melhor.