Antes de se discutir dados de biópsia, ressonância, classificação de risco e propor modalidades de tratamento, me questiono e analiso diversos aspectos.

O primeiro aspecto é se questionar qual a qualidade dessa biópsia: Foi realizada direcionada por ressonância? Quantos fragmentos foram retirados? Qual laudo foi emitido? Ele é concordante com o restante dos exames? 

É de recomendação forte por sociedades internacionais realizar Ressonância Magnética de Próstata antes da biópsia (4) já que esse exame direciona a retirada de fragmentos de áreas específicas da próstata e assim gera uma representação mais próxima do real de qual tipo de câncer de próstata estamos falando. A metáfora aqui é fácil de fazer para que você entenda. Como você acha mais fácil acertar o alvo com um dardo: com os olhos fechados ou com olhos abertos?

Segundo, mas não menos importante, é preciso rever a concordância dos achados de todos exames com o laudo do patologista sobre os fragmentos retirados. Isso envolve também a análise que eu faço, independente do laudo emitido, da imagem da Ressonância Magnética. Alguns laudos de alguns exames podem ser não condizentes com a realidade e isso pode ocasionar a escolha de um tratamento não ideal.

Como andorinha sozinha não faz verão, tenho uma equipe de super-especialistas que me ajudam nessa investigação. Para casos diretos do meu consultório, direciono a biópsia de próstata para um urologista e uma patologista, ambos de renome internacional no tema, na finalidade de diminuir diagnósticos imprecisos. Vale ressaltar aqui que como a biópsia envolve certos riscos, é infrequente solicitar nova biópsia para re-confirmar mas para alguns contextos, ter um re-análise de uma patologista de confiança utilizando fragmentos de uma biópsia feita de outros locais é importante e isso tem fundamento científico: quase 50% dos diagnósticos de câncer de próstata com laudos de biópsia Gleason 6 – que seria o subtipo menos grave – acabam se demonstrando de maior gravidade após a realização da cirurgia e análise de toda próstata (5). Muito cuidado é pouco nesse tema e grande parte desse cuidado é um processo artesanal por parte do Urologista, que tem a obrigação de afinar cada barulho para produzir a sinfonia ideal.

Minimizados todos os ruídos que podem existir, a análise combinada de todos os exames pertinentes fará eu te classificar em um determinado grupo, baseado no risco de disseminação ou progressão que o câncer de próstata pode ter em você e implica diretamente no tipo de tratamento que podemos fazer. 

Para facilitar o entendimento, irei discorrer sobre as principais formas de tratamento que existem e então conversamos sobre os detalhes pertinentes.

O que significa: Acompanhamento do câncer de próstata através de exames e biópsia seriada.

Para quem essa modalidade pode ser feita: Grupos de baixo e intermediário favorável risco que demonstram um padrão de doença mais ameno.

Na minha visão, quem é o paciente ideal desse tipo de tratamento: homens relativamente jovens, não ansiosos, organizados.

A vigilância ativa significa que nem todo paciente com câncer de próstata precisa operar ou fazer radioterapia. Embora seja um método de acompanhamento validado, optar por essa modalidade de tratamento envolve alguns aspectos.

O primeiro aspecto é entender que, contra o câncer, nada de fato está sendo feito para resolvê-lo. Nesses casos o que fazemos é um acompanhamento de perto.

Esse acompanhamento é feito realizando um protocolo de exames que citei acima, incluindo a biópsia de próstata anual. Homens que desejam essa modalidade precisam saber que a biópsia de próstata não é isenta de inconvenientes e riscos que variam conforme o tipo de biópsia que se realiza. O mais comum é sangramento urinário, presente em até 13%, e o mais temido é a infecção da próstata ou prostatite que pode chegar a 7% por biópsia nos trabalhos pessimistas (7, 8). Esse evento infeccioso pode ser grave e segue sendo uma causa relevante de internações em hospitais. Alguns pacientes ainda relatam disfunção erétil transitória, que retorna ao normal até 6 meses após o procedimento (9).

Como a vigilância ativa, uma vez escolhida, é uma estratégia para permanecer por tempo indeterminado desde que se mantenha o perfil da doença, na vida prática ela se torna difícil por inúmeros fatores: a biópsia é um inconveniente e poucos pacientes ficam ao longo do tempo confortáveis em só estar acompanhando a doença. A doença ainda pode mudar seu comportamento e isso também mudar a classificação de risco que culmina em uma necessidade de utilizar de vias de tratamentos diferentes. Todos esses fatores somados se materializam no fato de que, durante 5 anos, quase metade dos homens que inicialmente optaram por essa estratégia acabam tendo de ser tratados ativamente, e desses, cerca de um quarto são por progressão e mudança do perfil de doença (10).

Por mais que seja uma estratégia razoável com finalidade de evitar tratamentos mais invasivos nos casos mais brandos, no consultório acredito que essa modalidade tem um perfil muito específico de paciente que não são todos: homens relativamente jovens para a doença, muito preocupados com sua atividade sexual, tranquilos a ponto de não desejar tratar a doença e organizados para realizar o seguimento adequado. Mesmo assim, há de se ter consciência dos detalhes envolvidos e que é possível que mesmo diante do seu desejo em não realizar tratamento ativo, por vezes com o eventual desenvolvimento da doença, pode ser que seja necessário.

O que significa: Tratamento ativo do câncer de próstata através da remoção da próstata e vesículas seminais de maneira minimamente invasiva utilizando a plataforma da cirurgia robótica.

Para quem essa modalidade pode ser feita: Todos pacientes diagnosticados com câncer de próstata. Para pacientes de risco intermediário desfavorável ou alto ou muito alto essa é, de maneira geral, minha recomendação de tratamento.

Quem é o paciente ideal desse tipo de tratamento: homens que têm desejo de resolver a doença e homens com câncer de próstata de risco mais elevado.

Qual o grande benefício de tratamentos ativos contra o câncer:

• Sobrevida relacionada ao câncer é próximo de 100% para câncer localizado (15).

A cirurgia de retirada da próstata para câncer é um procedimento seguro e eficaz para tratar o câncer de próstata.

A cirurgia da próstata avançou muito com a plataforma do robô, que permite maior preservação de nervos e entrega um resultado com menos efeitos colaterais (13). Os nervos são importantes para funções como ereção e continência urinária (capacidade de segurar a urina).

Detectar precocemente e tratar é fundamental também para garantir menores efeitos colaterais do tratamento. Como a cirurgia tem como objetivo retirar a próstata e o câncer que nela reside, vale comentar que na definição de câncer, como estamos tratando de células do próprio corpo de crescimento desregulado que não respeitam os limites naturais, elas podem invadir nervos e a cirurgia, por ter um objetivo principal entregar um resultado bom em termos de sobrevida e cura, necessita manipular esses locais e com isso traz certas implicações. Mesmo em casos no qual é possível fazer a preservação de nervos já que não há invasão, há impacto sobre a potência da ereção (16). A notícia boa é que até 80% desses pacientes, quando inseridos em um plano de recuperação de função erétil adequado – que inclui uso de medicações, por exemplo, recuperam função sexual de maneira satisfatória (17). Na prática é a minoria dos homens que não recuperam função com uso de terapias não invasivas e mesmo quando isso acontece, existem outras alternativas a serem consideradas para resolver em definitivo o problema (18). Na minha experiência com meus pacientes, a visão que tenho é que por mais que exista disfunção erétil após a cirurgia, ela é um problema manejável.

A próstata enquanto órgão tem efeito indireto de promover suporte ao trato urinário e assim continência urinária no homem e esse é um dos motivos pelo qual a incontinência urinária é 2x mais frequente em mulheres do que homens (19). Na cirurgia de retirada de próstata pelo robô, quando executamos a preservação de nervos conseguimos taxas de continência em 1 ano bastante satisfatórias, mesmo havendo a retirada da próstata. Embora nos meses iniciais que prosseguem a cirurgia é comum existir certo grau de perda involuntária de urina, ao longo dos meses e com o suporte e condução adequada – fisioterapia, por exemplo, em 1 ano mais de 90% dos pacientes retornam a continência habitual (20).

Diante de toda essa discussão que fiz e que tenho experiência no consultório é bom lembrar que, por mais que existam efeitos adversos do tratamento ativo, o objetivo principal é o tratamento do câncer e ele é muito bem consolidado com a cirurgia. É importante dizer que em casos mais graves que possuem classificação de risco mais elevado ou que se apresentam com gânglios aumentados (no popular chamamos essas estruturas de íngua) é possível inclusive realizar a retirada desses gânglios e diminuir a chance de metástases (21, 22). A cirurgia enquanto primeira estratégia tem papel sólido em casos leves e até nos mais graves.

O que significa: Tratamento ativo do câncer de próstata através da irradiação da próstata com radioterapia

Para quem essa modalidade pode ser feita: Todos pacientes diagnosticados com câncer de próstata. Para pacientes de risco intermediário desfavorável ou alto ou muito alto.

Para quem indico essa modalidade de tratamento, de maneira geral: Homens sem condições para a cirurgia (outras doenças graves, obesidade mórbida, etc)

A radioterapia é uma modalidade de tratamento eficaz para o câncer de próstata (15). Existe, no entanto, um certo ruído popular que minimiza seus problemas e riscos associados. A radioterapia, como atua na próstata e regiões ao redor, tem efeitos adversos bem conhecidos mas que se instalam de maneira diferente e por isso, na minha visão, como tratamento ao diagnóstico, acredito que ela seja ideal para um perfil específico de pessoas.

No curto prazo é comum existirem sintomas gastrointestinais e urinários. Alguns desses sintomas podem se tornar crônicos (23) e alguns tratamentos envolvem procedimentos por mais que minimamente invasivos. A disfunção erétil, também presente de maneira comparável (24), tem uma forma diferente: se na cirurgia observamos que no período logo após há uma perda de potência maior e ela tende a melhorar com o tempo, aqui na radioterapia ela tem caráter progressivo e piora com os anos (25). Esses efeitos adversos até aqui, por mais que sejam presentes, tem um manejo factível.

A radioterapia tem efeito inflamatório na região em que atua e isso gera outros efeitos de longo prazo que são mais complexos de serem tratados. Existem dois mais relevantes de serem comentados.

O primeiro é a cistite actínica que é uma doença de inflamação da bexiga que se manifesta com sangramento urinário dentre outros sintomas. Essa doença pode ocorrer até décadas após a radioterapia, mas estima-se que 5 a 10% dos pacientes tratados com radioterapia desenvolvam a doença (26, 27). Esse quadro pode ser grave, com necessidade de múltiplos procedimentos que podem ser ineficazes no tratamento e alguns pacientes podem precisar retirar a bexiga (28) de tão difícil que pode ser o manejo. Infelizmente já vivi esse drama na minha vida como urologista. 

O segundo efeito de longo prazo conhecido é o risco 3x maior de desenvolver câncer de bexiga (29) que tem um comportamento e tratamento pior, em linhas gerais, do que o câncer de próstata.

Ambos inconvenientes são mais comuns com o desenrolar de décadas do tratamento e por esse motivo não indico essa modalidade de tratamento para a maioria dos pacientes ao diagnóstico. Existem contextos específicos que julgo ser útil fazer radioterapia, dentre eles posso citar: idosos muito frágeis, homens com diversas cirurgias abdominais de grande porte prévias – que dificulta um acesso seguro à próstata na cirurgia, ou inaptidão pela presença de doenças graves à execução da cirurgia de próstata. Um exemplo prático recente do meu consultório foi um idoso frágil acamado por um derrame que os familiares me procuraram para tratar um câncer de próstata diagnosticado há poucos meses. Nesse perfil não tenho dúvida que a melhor alternativa é a radioterapia.

Quais são os pontos positivos da cirurgia em relação à radioterapia, na minha visão:

• Torna possível a retirada completa da próstata com laudo definitivo do tipo de tumor na qual se trata (e não um fragmento, como é a biópsia). Na radioterapia não temos uma amostra definitiva. Isso pode ajudar a definir tratamentos específicos à posteri em casos graves.
• Por mais que existam inconvenientes na cirurgia, eles são mais fáceis de serem tratados do que a radioterapia. 

Tomar a decisão sobre qual tipo de tratamento escolher definitivamente não é fácil e essa não é uma tarefa que você deve fazer sozinho realizando pesquisas de internet. Nesse texto tentei passar um pouco da minha visão e experiência sobre o tema, se você foi diagnosticado recentemente com câncer de próstata e gostaria de conversar comigo sobre o tema, tenho disponibilidade de agendamento presencial ou teleconsulta pelo link.

Referências bibliográficas:

1. Bray F, Laversanne M, Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Soerjomataram I, Jemal A. Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2024 May-Jun;74(3):229-263. doi: 10.3322/caac.21834. Epub 2024 Apr 4. PMID: 38572751.
2. Bell KJ, Del Mar C, Wright G, Dickinson J, Glasziou P. Prevalence of incidental prostate cancer: A systematic review of autopsy studies. Int J Cancer. 2015 Oct 1;137(7):1749-57. doi: 10.1002/ijc.29538. Epub 2015 Apr 21. PMID: 25821151; PMCID: PMC4682465.
3. Miller KD, Nogueira L, Devasia T, Mariotto AB, Yabroff KR, Jemal A, Kramer J, Siegel RL. Cancer treatment and survivorship statistics, 2022. CA Cancer J Clin. 2022 Sep;72(5):409-436. doi: 10.3322/caac.21731. Epub 2022 Jun 23. PMID: 35736631.
4. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Prostate Cancer Early Detection [Internet]. Version 2.2026. Plymouth Meeting (PA): NCCN; 2026 Feb 18 [cited 2026 Apr 13]. Available from: https://www.nccn.org
5. Li H, Xiong S, Wang M, Liu M, Wang J, Wang J, Lv Z. Development and Validation of a Nomogram for Predicting Pathological Upgrading in Men With Biopsy Gleason 3 + 3 Prostate Cancer Undergoing Radical Prostatectomy: A Population-Based Study. Prostate. 2026 May;86(6):655-664. doi: 10.1002/pros.70126. Epub 2026 Jan 22. PMID: 41570160.
6. Eastham JA, Auffenberg GB, Barocas DA, Chou R, Crispino T, Davis JW, et al. Clinically Localized Prostate Cancer: AUA/ASTRO Guideline, Part II: Principles of Active Surveillance, Principles of Surgery, and Follow-Up. Journal of Urology [Internet]. 2022 Jul 1 [cited 2026 Apr 13];208(1):19–25. Available from: https://doi.org/10.1097/JU.0000000000002758
7. Liss MA, Ehdaie B, Loeb S, Meng MV, Raman JD, Spears V, et al. An update of the American Urological Association white paper on the prevention and treatment of the more common complications related to prostate biopsy. Journal of Urology 2017;198(2):329-34. [DOI: 10.1016/j.juro.2017.01.103]
8. Ergun O, Arden EW, Yao B, Reardon EE, Xiao YT, Franco JVA, Hamidi Madani M, Dahm P. Povidone‐iodine for transrectal prostate biopsy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025, Issue 11. Art. No.: CD015884. DOI: 10.1002/14651858.CD015884. Accessed 14 April 2026
9. Borghesi M, Ahmed H, Nam R, Schaeffer E, Schiavina R, Taneja S, Weidner W, Loeb S. Complications After Systematic, Random, and Image-guided Prostate Biopsy. Eur Urol. 2017 Mar;71(3):353-365. doi: 10.1016/j.eururo.2016.08.004. Epub 2016 Aug 17. PMID: 27543165.
10. Van Hemelrijck M, Ji X, Helleman J, Roobol MJ, van der Linden W, Nieboer D, Bangma CH, Frydenberg M, Rannikko A, Lee LS, Gnanapragasam VJ, Kattan MW; Members of the Movember Foundation’s Global Action Plan Prostate Cancer Active Surveillance GAP3 consortium; Members of the Movember Foundation’s Global Action Plan Prostate Cancer Active Surveillance GAP3 consortium. Reasons for Discontinuing Active Surveillance: Assessment of 21 Centres in 12 Countries in the Movember GAP3 Consortium. Eur Urol. 2019 Mar;75(3):523-531. doi: 10.1016/j.eururo.2018.10.025. Epub 2018 Oct 29. PMID: 30385049; PMCID: PMC8542419.
11. Abaza R, Martinez O, Ferroni MC, Bsatee A, Gerhard RS. Same Day Discharge after Robotic Radical Prostatectomy. J Urol. 2019 Nov;202(5):959-963. doi: 10.1097/JU.0000000000000353. Epub 2019 Oct 8. PMID: 31112102.
12. Abaza R, Martinez O, Ferroni MC, Bsatee A, Gerhard RS. Same Day Discharge after Robotic Radical Prostatectomy. J Urol. 2019 Nov;202(5):959-963. doi: 10.1097/JU.0000000000000353. Epub 2019 Oct 8. PMID: 31112102.
13. Nahas WC, Rodrigues GJ, Rodrigues Gonçalves FA, Sawczyn GV, Barros GG, Cardili L, Guglielmetti GB, Fazoli AJC, Cordeiro MD, Cassão VDA, Chade DC, Neves De Oliveira LC, Murta CB, Pontes Júnior J, Trindade EM, Bastos DA, Sarkis AS, Mitre AI, Trinh QD, Coelho RF. Perioperative, Oncological, and Functional Outcomes Between Robot-Assisted Laparoscopic Prostatectomy and Open Radical Retropubic Prostatectomy: A Randomized Clinical Trial. J Urol. 2024 Jul;212(1):32-40. doi: 10.1097/JU.0000000000003967. Epub 2024 May 9. PMID: 38723593.
14. Chang P, Wagner AA, Regan MM, Smith JA, Saigal CS, Litwin MS, Hu JC, Cooperberg MR, Carroll PR, Klein EA, Kibel AS, Andriole GL, Han M, Partin AW, Wood DP, Crociani CM, Greenfield TK, Patil D, Hembroff LA, Davis K, Stork L, Spratt DE, Wei JT, Sanda MG; PROST-QA/RP2 Consortium. Prospective Multicenter Comparison of Open and Robotic Radical Prostatectomy: The PROST-QA/RP2 Consortium. J Urol. 2022 Jan;207(1):127-136. doi: 10.1097/JU.0000000000002176. Epub 2021 Aug 26. PMID: 34433304; PMCID: PMC8840795.
15. Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, Metcalfe C, Davis M, Turner EL, et al. Fifteen-year outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for prostate cancer. N Engl J Med. 2023;388(17):1547-58. doi: 10.1056/NEJMoa2214122.
16. Philippou YA, Jung JH, Steggall MJ, O’Driscoll ST, Bakker CJ, Bodie JA, Dahm P. Penile rehabilitation for postprostatectomy erectile dysfunction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 10. Art. No.: CD012414. DOI: 10.1002/14651858.CD012414.pub2. Accessed 14 April 2026.
17. Nauta MD, Falagario UG, Ricapito A, Rubino M, Annese P, Busetto GM, Cormio L, Carrieri G, Bettocchi C. Sexual function recovery following open and robotic radical prostatectomy: results of an academic penile rehabilitation program. Asian J Androl. 2025 Nov 1;27(6):680-685. doi: 10.4103/aja202525. Epub 2025 May 16. PMID: 40384121; PMCID: PMC12637875.
18. Bajic P, Patel PM, Nelson MH, Dornbier RA, Kirshenbaum EJ, Baker MS, Farooq AV, McVary KT, Gupta GN, Bresler L. Penile Prosthesis Implantation and Timing Disparities After Radical Prostatectomy: Results From a Statewide Claims Database. J Sex Med. 2020 Jun;17(6):1175-1181. doi: 10.1016/j.jsxm.2020.02.022. Epub 2020 Mar 28. PMID: 32229093.
19. Bauer RM, Huebner W. Gender differences in bladder control: from babies to elderly. World J Urol. 2013 Oct;31(5):1081-5. doi: 10.1007/s00345-013-1132-1. Epub 2013 Jul 24. PMID: 23881351.
20. Kasai T, Banno T, Nakamura K, Kouchi Y, Shigeta H, Suzuki F, Kaneda Y, Bhandari D, Murayama A, Takamatsu K, Kobayashi N, Sawano T, Nishikawa Y, Sato H, Ozaki A, Kurokawa T, Kanzaki N, Shimmura H. Duration and Influencing Factors of Postoperative Urinary Incontinence after Robot-Assisted Radical Prostatectomy in a Japanese Community Hospital: A Single-Center Retrospective Cohort Study. Int J Environ Res Public Health. 2023 Feb 24;20(5):4085. doi: 10.3390/ijerph20054085. PMID: 36901096; PMCID: PMC10001515.
21. Abdollah F, Gandaglia G, Suardi N, Capitanio U, Salonia A, Nini A, Moschini M, Sun M, Karakiewicz PI, Shariat SF, Montorsi F, Briganti A. More extensive pelvic lymph node dissection improves survival in patients with node-positive prostate cancer. Eur Urol. 2015 Feb;67(2):212-9. doi: 10.1016/j.eururo.2014.05.011. Epub 2014 Jun 2. PMID: 24882672.
22. Touijer KA, Vertosick EA, Sjoberg DD, Liso N, Nalavenkata S, Melao B, Laudone VP, Ehdaie B, Carver B, Eastham JA, Scardino PT, Vickers AJ. Pelvic Lymph Node Dissection in Prostate Cancer: Update from a Randomized Clinical Trial of Limited Versus Extended Dissection. Eur Urol. 2025 Feb;87(2):253-260. doi: 10.1016/j.eururo.2024.10.006. Epub 2024 Oct 29. PMID: 39472200.
23. Nilsson P, Gunnlaugsson A, Beckman L, Widmark A, Fransson P, Hoyer M, Lagerlund M, Kindblom J, Johansson B, Björnlinger K, Ginman C, Olsson M, Agrup M, Kjellén E, Zackrisson B, Tavelin B, Franzén L, Anderson H, Thellenberg Karlsson C. Ultra-hypofractionated versus conventionally fractionated radiotherapy for localised prostate cancer (HYPO-RT-PC): 10-year outcomes of an open-label, randomised, phase 3, non-inferiority trial. Lancet Oncol. 2026 Mar;27(3):293-301. doi: 10.1016/S1470-2045(25)00656-4. Epub 2026 Feb 5. PMID: 41655576.
24. Al Hussein Al Awamlh B, Wallis CJD, Penson DF, et al. Functional Outcomes After Localized Prostate Cancer Treatment. JAMA. 2024;331(4):302–317. doi:10.1001/jama.2023.26491
25. Hunt AA, Choudhury KR, Nukala V, Nolan MW, Ahmad A, Ashcraft KA, Koontz BF. Risk of erectile dysfunction after modern radiotherapy for intact prostate cancer. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2021 Mar;24(1):128-134. doi: 10.1038/s41391-020-0247-x. Epub 2020 Jul 9. PMID: 32647352.
26. Martin JM, Richardson M, Siva S, Cardoso M, Handmer M, Sidhom M. Mechanisms, mitigation, and management of urinary toxicity from prostate radiotherapy. Lancet Oncol. 2022 Dec;23(12):e534-e543. doi: 10.1016/S1470-2045(22)00544-7. PMID: 36455582.
27. Oscarsson N, Rosén A, Müller B, Koskela LR, Giglio D, Kjellberg A, Ettala O, Seeman-Lodding H. Radiation-induced cystitis treated with hyperbaric oxygen therapy (RICH-ART): long-term follow-up of a randomised controlled, phase 2-3 trial. EClinicalMedicine. 2025 Apr 19;83:103214. doi: 10.1016/j.eclinm.2025.103214. PMID: 40291346; PMCID: PMC12033922.
28. Bologna E, Licari LC, Franco A, Ditonno F, Manfredi C, De Nunzio C, Antonelli A, De Sio M, Coogan C, Vourganti S, Leonardo C, Simone G, Autorino R. Incidence and Management of Radiation Cystitis After Pelvic Radiotherapy for Prostate Cancer: Analysis From a National Database. Urology. 2024 Sep;191:86-92. doi: 10.1016/j.urology.2024.04.035. Epub 2024 Apr 29. PMID: 38692496.
29. Unger JM, Till C, Tangen CM, et al. Long-Term Adverse Effects and Complications After Prostate Cancer Treatment. JAMA Oncol. 2024;10(12):1654–1662. doi:10.1001/jamaoncol.2024.4397