Cálculos Renais

Dentre os tipos de cálculos renais, podemos citar:

• Cálculos de cálcio (Oxatato de cálcio, fosfato de cálcio)
• Cálculos de ácido úrico
• Cálculos de estruvita

Sou também pesquisador do departamento de endourologia do Hospital das Clínicas da USP – setor que cuida especificamente desse tema – e verifico que é muito comum encontrarmos pessoas que foram submetidas a procedimentos para tratamento de cálculo renal e por diversos fatores não realizaram tratamento preventivo para reduzir o risco de recorrência (9, 10), o que é péssimo já que esse tipo de doença tende à retornar.

Os exames que lançamos mão para diagnosticar e acompanhar os cálculos renais são: Ultrassonografia de rins e vias urinárias Tomografia computadorizada de abdome sem contraste.

A tomografia é o exame mais sensível e específico disponível na avaliação inicial, embora o padrão-ouro de confirmação diagnóstica seja a ureteroscopia (a visão endoscópica do cirurgião no rim) já que, durante o procedimento, a ureteroscopia é capaz de diferenciar cálculos renais – que estão de fato na via que coleta urina do rim – de nefrocalcinose – que são calcificações do rim que não são cálculos (11) embora tenham mecanismos de surgimento parecidos (12).

Antes de entender quais tratamentos existem para cálculos renais, vale lembrar que aqui estou discutindo cálculos que estão efetivamente no rim. Existe outra entidade que é o cálculo ureteral – o cálculo que saiu do rim e migrou para o canal que drena urina do rim para a bexiga. O cálculo ureteral tem outros tipos de tratamento possíveis e outros critérios.

Existem hoje alguns tratamentos minimamente invasivos que podemos lançar mão para cálculos renais a depender do contexto:

• procedimento endoscópico ou ureterorrenolitotripsia à laser
• quebra de cálculos por ondas de choque emitidas por uma máquina (LECO)
• procedimento combinado: endoscópico + percutâneo (laser e ultrassom)

A LECO consiste em um procedimento no qual o paciente recebe anestesia e é posicionado em uma máquina que emite ondas ultrassônicas em localizações específicas do rim – guiada por raio X e ultrassom – para quebrar os cálculos renais. Os cálculos renais então são quebrados e fragmentos são eliminados pelo próprio paciente.

Os critérios de seleção de pacientes adequados à LECO flertam com pacientes que também são adequados ao tratamento endoscópico, portanto ambas técnicas disputam a mesma gama de candidatos e são muito comparados na literatura médica.

Quando opto por intervir em cálculos renais de meus pacientes busco sempre a técnica que tem maior efetividade individual em trazer um resultado final adequado, que nesse contexto se traduz em obter ao fim do tratamento uma taxa livre de cálculos com menores inconvenientes possíveis. A LECO quando comparada ao procedimento endoscópico à laser possui menor capacidade de entregar um resultado final livre de cálculos, necessitando com certa frequência de retratamentos para obter um resultado adequado (13, 14, 15).

Sob ponto de vista de saúde pública, no entanto, a LECO parece mais promissora pelo fato de custar menos aos serviços de saúde (16), justificando o motivo pelo qual é muito presente no Brasil em serviços de saúde do SUS.

O procedimento endoscópico a laser consiste em um procedimento realizado sob anestesia geral e sem cortes que navega através da uretra até chegar no rim com finalidade de quebrar e remover cálculos utilizando o laser.

A endoscopia tem avançado muito nos últimos anos. Hoje contamos com aparelhos de calibres cada vez mais finos e laser com capacidade de quebrar cálculos maiores, o que se traduziu em melhores resultados e maior predominância dessa modalidade. Isso se evidencia no fato de nos EUA essa ser a técnica majoritária de escolha por urologistas no tratamento de cálculos renais desde 2017 (17). A taxa livre de cálculos após o procedimento melhorou ao longo dos anos e hoje, mesmo em casos de cálculos relativamente grandes, pode chegar a 96% (18).

Como a endoscopia utiliza de caminhos naturais do corpo, ela depende de um trajeto amplo o suficiente para utilizar os aparelhos no rim passando pelo ureter, que é um canal que conecta o rim à bexiga. Nos estudos mais pessimistas, 22% dos casos não é possível em um único procedimento chegar com os instrumentos até o rim para efetivamente tratar o cálculo pelo diâmetro reduzido do ureter de alguns pacientes (19) e nesses casos realizamos a passagem do duplo J que tem como efeito a dilatação desse canal assim, em algumas semanas, torna-se factível finalizar o tratamento. Isso é mais comum em homens adultos e jovens.

Por ser uma cirurgia que não realiza cortes, o tempo de recuperação é mais rápido. Nos meus casos, a depender do contexto, após o procedimento é rotina ter alta no mesmo dia ou em até 24h do procedimento. Os sintomas mais comuns no pós-operatório envolvem aumento da frequência urinária e algum sangramento menor observado na urina. A dor da manipulação é tratável com medicamentos adequados após o procedimento e tende a ser mais presente nas primeiras 24h após a cirurgia, diminuindo progressivamente. É relatado em literatura que após 5 dias a maioria dos pacientes conseguem retornar às suas atividades diárias habituais com sintomas mínimos (20), mas noto que esse tempo de recuperação tende a ser menor na prática.

O cateter duplo J é um dispositivo que colocamos endoscopicamente conectando, por dentro do canal ureter, o rim à bexiga.

Não são todos os casos que necessitamos passar o cateter duplo J. Existem critérios específicos que permeiam essa decisão que fica a meu critério baseado em inúmeros dados que só podem ser plenamente entendidos durante a cirurgia. Dentre esses critérios posso citar o diâmetro interno natural do canal ureter de cada paciente, tamanho do cálculo tratado, mas existem diversos outros.

Existem alguns sintomas relacionados ao duplo J: aumento de frequência urinária, algum sangramento urinário e dor. Na maioria dos casos utilizando os medicamentos corretos, é possível ter um controle adequado desses sintomas já que a minoria dos pacientes desenvolvem intolerância (22). Uma orientação importante é que esses sintomas estão muito relacionados à atividade física, sendo razoável manter repouso relativo no período que estiver portando o cateter (23).

Nos casos que opto por passagem do cateter, embora ele tenha “prazo de validade” relatado de 3 a 6 meses a depender do material (24), realizo a retirada no mais tardar em cerca de 4 semanas. Em contextos específicos que o tempo de permanência recomendado é mais curto, na passagem deixo um fio exteriorizado pela uretra para possibilitar a retirada em consultório – embora possa parecer doloroso, a retirada no consultório é tranquila na imensa maioria dos casos com a delicadeza que merece. Claro que todas essas circunstâncias são discutidas e acordadas com o desejo de cada pessoa que me procura.

O procedimento combinado é uma modalidade de procedimento para cálculos grandes e complexos. Como a massa de cálculos é mais elevada, para alguns casos, é necessário acesso ao rim não só pela endoscopia, mas também através de uma punção direta realizada por uma agulha afim de acoplar um aparelho de ultrassom que realiza aspiração e fragmentação de cálculos. A esse processo de punção do rim chama-se acesso percutâneo, daí o nome da técnica.

Com a evolução da cirurgia endoscópica cada vez menos realiza-se esse tipo de procedimento (17), mas alguns casos, devido à complexidade, ele acaba por ser a terapia de escolha para fornecer um resultado mais satisfatório livre de cálculos.

No Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP como recebemos casos encaminhados de todo o Brasil, executamos com frequência essa modalidade. Nosso serviço de pesquisa e assistência é referência no tratamento de cálculos renais simples e complexos e realizamos treinamento de urologistas de todo o mundo para estarem aptos, dentro da sua realidade, a tratar da maneira mais eficiente seus pacientes.

O tratamento completo também engloba uma prevenção direcionada. A prevenção específica pode reduzir o risco de retorno dos cálculos após procedimentos em até 75% (25). Realizo em consultório, além do tratamento cirúrgico, a prevenção individualizada para cada um que me procura.

Existem alguns exames que são importantes nessa fase:

• Exame de sangue específicos
• Exame de urina de 24 horas
• Exame simples de urina
• Análise do cálculo urinário

O conhecimento do tipo específico de cálculo urinário que se desenvolveu em conjunto com a informação de alterações em exame de urina e sangue permite que eu oriente cuidados especiais com determinados alimentos e, a depender do caso, até medicamentos de uso contínuo podem ser utilizados para evitar formar novos cálculos. Dentre eles vale citar:

• Citrato de potássio (nome comercial: Litocit)
• Hidroclorotiazida (nome comercial: Clorana, Diurix, Hidromed)
• Alopurinol (nome comercial: Zyloric, Labopurinol, Lopurax)
• Bicarbonato
• Clortalidona (nome comercial: Higroton, Clortalil)
• Indapamida (nome comercial: Natrilix, Flux, Indatrat)

Pessoalmente, acredito que o melhor tratamento não é aquele que é estrito e perfeito, já que isso se distancia da vida prática e sim aquele que é adaptado e que envolve uma reeducação baseada na realidade de cada um para assim ser executável.

É preciso buscar equilíbrio na vida e entender, de acordo com cada corpo, o que se pode melhorar. Toda essa orquestra de informações que envolvem “quem é você”, “do que é seu cálculo” e “como é sua urina” são importantes para eu me direcionar e poder por fim te educar objetivando um planejamento de saúde baseado em uma realidade possível.

Caso deseje que eu te ajude a resolver esse problema tão incômodo, estou à disposição.