Hiperplasia Benigna da Próstata (HPB)

Tenho que ressaltar aqui que o que está alterado é a maneira como você urina e não o volume total produzido de urina durante o cotidiano. Os pacientes com essa doença urinam quantidade total normal ou até bastante quando ingerem líquidos.

Cada um desses sintomas possuem intensidade particular que repercutem de maneira variada na vida de cada homem. Por mais que você leia da maneira descritiva como expus acima e acredite que tenha apenas alguns sintomas, como essa é uma doença que tem início lento na vida de um homem – da ordem de anos e por vezes décadas – é muito comum encontrar pessoas com bom nível de escolaridade e com sintomas intensos dado o caráter progressivo e lento que esses sintomas surgem, gerando pouca auto consciência e percepção do grande impacto que a doença tem sobre sua vida cotidiana.

Existe um questionário validado internacionalmente chamado “IPSS” (6) que classifica diversos sintomas associados à HPB e conclui a severidade dos sintomas e impacto na sua vida. Criei um formulário rápido que em 3 minutos você pode preencher respondendo 8 perguntas e fazer uma triagem se a forma como você urina é normal. Não precisa de qualquer dado pessoal ou cadastro e você pode fazer anonimamente clicando aqui.

A HPB tem sua origem bem estudada na urologia e ocorre pela ação de derivados da testosterona ao longo dos anos na próstata. Alguns hormônios derivados da testosterona estimulam o crescimento da próstata e como a próstata envolve circunferencialmente a uretra logo abaixo da bexiga, a compressão que ela exerce sobre a uretra aumenta a pressão necessária para urinar. Isso leva a uma série de modificações compensatórias da bexiga como o aumento da espessura de músculo da bexiga na finalidade de manter a função de esvaziamento compensada – mesmo que às custas de diversos sintomas. Em casos não tratados de HPB, em um seguimento de 4 anos, até 5% dos pacientes apresentam uma obstrução completa com incapacidade de urinar e necessitam uma sonda para esvaziar adequadamente a bexiga (2). Tratar adequadamente é importante não só para melhorar a qualidade de vida mas também para reduzir o risco de complicações e eventos mais graves.

Vale citar que embora exista esse mecanismo conhecido de crescimento da próstata que comentei acima, para essa doença tamanho não é necessariamente documento (7). Ter próstata aumentada é um dado relevante de diagnóstico, mas é frequente encontrarmos homens com próstata pequena e magnitude importante de sintomas de HPB (2, 7). Existem inúmeras explicações para isso: a conformação estrutural do crescimento da próstata é variável e pode haver assimetrias ou regiões que comumente geram mais sintomas como o crescimento do lobo mediano (8, 9); a capacidade de adaptação da bexiga também é relativa de acordo com cada paciente; a cápsula (uma espécie de cinta que envolve a próstata) pode ser mais rígida fazendo com que pequenos volumes de crescimento ocasionem grandes compressões sobre a uretra que passa no centro da próstata (9). Diversos outros fatores concomitantes podem contribuir para a intensidade de sintomas: diabetes (10), obesidade, inflamação (11).

As medicações na HPB têm um papel importante na melhora sintomática e redução de risco de piora da doença (12). A escolha do tratamento medicamentoso é individual e se baseia no contexto pessoal de cada homem já que dados sobre vida sexual, idade, tamanho da próstata e tipo de sintomas são imprescindíveis na seleção de qual medicamento utilizar, quando a terapia medicamentosa for a indicada. Alguns medicamentos diminuem o tamanho da próstata, embora não necessariamente diminuir seu tamanho esteja diretamente relacionado com a intensidade dos sintomas e complicações associadas à HPB. Utilizar tratamentos padronizados e sem individualização é um problema comum em consultas rápidas já que alguns medicamentos são contraindicados em alguns problemas de saúde que são frequentes como homens acima de 65 anos ou portadores de glaucoma e catarata.

Existem alguns efeitos colaterais indesejáveis a depender da classe de medicamentos utilizada: perda de libido, disfunção erétil, ejaculação retrógrada (não ocorre jato ejaculatório durante o orgasmo), boca seca, aumento do volume residual de urina na bexiga após urinar, pressão baixa, quedas, aumento do risco de retenção urinária, aumento do risco de infecção urinária, dificuldade para evacuar (13, 14, 15, 2). Ter consciência sobre potenciais percalços no tratamento é importantíssimo.

Mesmo que exista alguma melhora sintomática, calcula-se que o uso de medicações individualmente podem abaixar o score de IPSS em 2 a 4 pontos – aquele questionário que você fez no início desse texto neste link aqui. A medicação tem suas indicações e limitações e entender de maneira global sua saúde – de sintomas até alterações verificadas em exames – é muito importante na decisão de quando dar o próximo passo (12).

Embora seja pouco discutido na literatura médica, na minha experiência, como atuo em consultórios e diversos hospitais, atendo desde avaliações encaminhadas de outros médicos de pacientes internados até homens que gostariam de realizar checkup, verifico que existe um fator extremamente relevante que é “timing” ou melhor tempo para execução de determinada estratégia.

Vivenciamos uma evolução da medicina que repercute no aumento da expectativa de vida e cada vez mais enquanto homens devemos nos preparar para viver acima dos 80 anos com qualidade. Mesmo sendo uma realidade que estamos vivendo mais, muitas vezes ganhamos essa expectativa de vida convivendo com o histórico de doenças que aumentam o risco de realizarmos procedimentos, mesmo que minimamente invasivos. Sendo assim, é imprescindível não protelar e identificar precocemente riscos e atuar para minimizá-los.

Realizar um procedimento com uma saúde global satisfatória e trato urinário com menos sequelas é diferente em termos de resultados e riscos do que realizar um procedimento em idade avançada, com alterações compensatórias de diversos órgãos e portando diversas doenças. Algumas vezes, no entanto, esse último cenário tardio é a única alternativa que temos como encontro em alguns idosos muito sintomáticos ou que infelizmente desenvolvem retenção urinária e outras alterações causadas pela HPB.

O procedimento pode ser seguro mesmo em condições crônicas desfavoráveis e ter uma equipe de especialistas (clínico, geriatra, cardiologista, hematologista) em conjunto é essencial para assegurar a melhor condição pré operatória possível.

Existem inúmeras técnicas cirúrgicas para o tratamento dessa doença e a escolha do método depende de fatores diversos, individuais de cada paciente. Tamanho da próstata, presença ou não de cirurgias prévias, resultado de exames de imagem e complicações relacionadas à HPB são dados relevantes na escolha. Na urologia existem mais procedimentos possíveis para tratar HPB do que explico aqui porém só realizo aqueles nos quais encontro substrato robusto de resultado e confiança de longo prazo.

Sendo a HPB é uma doença que tem como fundamento um crescimento anômalo da próstata, os procedimentos minimamente invasivos que realizam o tratamento adequado envolvem a retirada de parte da próstata – e não a próstata completa como é no caso da cirurgia de câncer de próstata. A próstata tem como função a produção de esperma, e essas técnicas, uma vez que retiram parte da próstata, interferem no volume ejetado de esperma durante a ejaculação. No entanto, como a ressecção da próstata é parcial e reservada apenas ao setor envolvido na obstrução urinária, os nervos que são responsáveis pela ereção não são manipulados e não há propensão à disfunção erétil ou à desenvolver alterações sensitivas no orgasmo (16, 17, 18). Um dos intuitos de realizar esses procedimentos é de também não utilizar medicamentos para tratamento da HPB e com isso, evitar alguns efeitos colaterais indesejáveis. Além disso, sob ponto de vista de sintomas, essas modalidades de tratamento são as que trazem melhor performance no controle de sintomas: em cirurgias endoscópicas, por exemplo, verificamos queda de 10 a 15 pontos no IPSS em longo prazo (2). É infrequente em pós operatórios de 1 ano encontrar pacientes com IPSS acima de 7 pontos. (19).

Podemos dividir a via de acesso desses procedimentos sumariamente em duas: cirurgia endoscópica e cirurgia robótica.

Cirurgias endoscópicas: HoLEP e RTU de próstata. Ambas modalidades de cirurgias são executadas sem cortes na pele já que o acesso até a próstata se dá através do canal da uretra.

A RTU de próstata é um procedimento endoscópico clássico. Durante a cirurgia executa-se com energia elétrica a retirada de pequenos fragmentos da próstata até chegar à cápsula prostática e retirar todo excedente de volume prostático que causava a obstrução. A RTU, diferente de outros métodos de cirurgia que apenas cauterizam ou implantam dispositivos, tem resultado duradouro e com baixa taxa de retratamento, cerca de 1 em 20 pacientes (2). Possui limitação de não tratar adequadamente próstatas acima de 80mL, que é o principal fator de risco para retratamento no longo prazo (20).

A enucleação da próstata a laser Holmium sem dúvida foi um avanço grande na tecnologia de cirurgia endoscópica para próstata. Nessa técnica algumas coisas mudam:

• Todo núcleo da próstata que obstrui é retirado e não pequenos fragmentos como na RTU
• A energia utilizada é o laser Holmium e não eletricidade o que permite melhor controle de sangramentos de maneira geral

Comparado à RTU, o HoLEP possibilitou:

• Menor tempo de sonda após a cirurgia (na média 24h, alguns casos sendo possível antes disso)
• Melhor recuperação pós-operatória
• Menor sangramento durante a cirurgia – sendo de recomendação forte para pacientes em uso de AAS e/ou anticoagulação (Xarelto, Rivaroxabana, Warfarina) já que é possível realizar o procedimento sem suspender essas medicações pelo excelente controle de sangramento que a técnica permite.

Mesmo sendo infrequente na RTU, a chance durante a vida de um paciente submetido ao tratamento cirúrgico necessitar de novo procedimento para tratamento da HPB é 4x menor no HOLEP. Isso se deve a capacidade que essa técnica tem de retirar toda região de crescimento em excesso da próstata – e não fragmentos da próstata como é na RTU, sendo especialmente indicada nas próstatas maiores que denotam uma HPB em geral crescimento mais agressivo e de maior complexidade de ressecção endoscópica (21, 22, 23, 24, 25). Como HoLEP é uma técnica sólida, a diretriz americana (AUA) o recomenda como terapia padrão para o tratamento avançado da hiperplasia benigna da próstata independente do tamanho, inclusive em próstatas menores (26).

A cirurgia robótica é realizada através de um acesso do abdome utilizando pequenos de cerca de 1cm. Se você tem dúvidas sobre como funciona o robô, recomendo que você leia esse texto que fiz sobre ele neste link aqui.

A retirada da próstata por cirurgia robótica é um método factível e indicado principalmente para próstatas acima de 80g (26). É especialmente útil em contextos de homens que também possuem outras alterações que demandam correção cirúrgica através do abdome já que, a depender do contexto, é possível realizar múltiplos procedimentos em um mesmo ato cirúrgico (27). Um exemplo cotidiano de minha prática é o tratamento concomitante de HPB e de hérnia inguinal – os pacientes com HPB têm risco até 3x maior de desenvolver hérnias de parede abdominal (28), mas existem outros exemplos de doenças que podem ser tratadas juntas.

O uso da cirurgia robótica permite ampla visão, delicadeza nas etapas cirúrgicas e possibilita mais versatilidade ao cirurgião em cirurgias que englobam múltiplos procedimentos. Como desvantagem, essa técnica demanda tempo de sonda em geral mais prolongados em relação ao HoLEP (29). Embora existam dados na literatura que relatem 72h ou mais de necessidade de sonda no pós operatório (30), como executo uma técnica desenvolvida por urologistas do hospital das clínicas (31) é comum a retirada acontecer em 48h e por vezes até antes a depender do contexto geral do paciente.

É importante frisar que embora esse texto tenha um intuito educativo, a escolha do tratamento depende de uma sinfonia entre fatores individuais, desejo do paciente e minha expertise. Acredito na educação das pessoas sobre suas próprias doenças, porém a medicina tem nuances que dificilmente conseguem serem passadas em um texto corrido de leitura breve ou uma pesquisa na internet.

Se você tem interesse em discutir algum aspecto desse texto ou conversar sobre pontos positivos e negativos de cada tratamento, estou à disposição para te ajudar e estar junto para resolvermos esse problema que é uma realidade em tantos homens.